Uno de los problemas que plantea la anticoagulación es la importancia de poder mantener el control en los niveles adecuados, sabemos que hay pacientes que son difíciles de controlar, y en muchas ocasiones no sabemos por qué motivo no podemos lograrlo. Este trabajo es un pequeño resumen de un estudio que realicé hace unos años en colaboración con un Centro de Salud con la intención de averiguar hasta qué punto la alimentación podía influir en la estabilidad de los anticoagulantes, he omitido la parte más técnica del estudio para que no os resulte demasiado complejo, sin embargo si estáis interesados en el trabajo completo tan solo tenéis que pedírmelo.
Creo que deberíamos empezar por saber ¿Qué es un anticoagulante?
Ya que estamos buscando la relación con los alimentos, vamos a profundizar en la Vitamina K y la importancia que esta tiene en la coagulación de la sangre.
Para aquellos que estáis más metidos en el ámbito sanitario, empezaremos por recordar algunas de las características más conocidas y otras menos:
La vitamina K, es estable al calor pero inestable a la luz y la congelación, por lo que las verduras congeladas presentarán unos niveles muy bajos de esta vitamina. Por otro lado también parece estar muy relacionada con el crecimiento gracias a la osteocalcina descarboxilada, un producto secretorio de los osteoblastos, por lo tanto una disminución de sus niveles en el organismo podría dar lugar a considerar a esta vitamina como posible predictora de osteoporosis y fracturas . En enfermedades como el Cáncer el tiempo de protombina se encuentra bajo, además de presentar petequias y equímosis. Se trata de una vitamina que puede ser almacenada en el cuerpo, principalmente en el hígado, por lo tanto cualquier déficit que pudiese presentarse se manifestaría de una forma más lenta que en el caso de las vitaminas hidrosolubles.
Comprende varios subgrupos, pero solo nos vamos a interesar en tres de ellos:
La absorción se produce en la parte alta del tracto intestinal con la ayuda de la bilis o las sales biliares, siendo transportada desde aquí hacia el Hígado donde es esencial para la síntesis de la protombina(factor II), Proconvertina (Factor VII), Factor Chrismas (factor IX), y el Factor Stuar-Power (Factor X).
Causas que puedan producir su deficiencia:
En los alimentos:
Empleo de Ácidos; Empleo de Álcalis; Agentes oxidantes; Luz y Rayos Ultravioletas; Cocción yla Congelación.
En el hombre como consecuencia de ciertos trastornos de reabsorción , o bien por una carencia de utilización. Aparte puede ser por enfermedad hemorrágica neonatal, tratamientos prolongados de antibióticos (por su destrucción sobre la flora intestinal) trastornos hepáticos, cirrosis, cáncer, extirpación quirúrgica del intestino, síndrome de mal absorción intestinal, consumo de aspirinas y lógicamente el empleo de anticoagulantes.
En cuanto a las interacciones de esta vitamina con los alimentos, tan solo encontré un trabajo realizado por la revista SOLGAR donde al parecer existen ciertos suplementos que interaccionan con los Dicumarínicos (comprimidos anticoagulantes como Sintróm o Aldocumar ) potenciando sus efectos. Los más comunes son: Magnesio, potasio, vitamina E, aceites de pescado, omega 3, bromelaína o bromelina (Piña), cayena (una especia), y el ajo.
Empleo de Ácidos; Empleo de Álcalis; Agentes oxidantes; Luz y Rayos Ultravioletas; Cocción y
En el hombre como consecuencia de ciertos trastornos de reabsorción , o bien por una carencia de utilización. Aparte puede ser por enfermedad hemorrágica neonatal, tratamientos prolongados de antibióticos (por su destrucción sobre la flora intestinal) trastornos hepáticos, cirrosis, cáncer, extirpación quirúrgica del intestino, síndrome de mal absorción intestinal, consumo de aspirinas y lógicamente el empleo de anticoagulantes. 
En cuanto a las interacciones de esta vitamina con los alimentos, tan solo encontré un trabajo realizado por la revista SOLGAR donde al parecer existen ciertos suplementos que interaccionan con los Dicumarínicos (comprimidos anticoagulantes como Sintróm o Aldocumar ) potenciando sus efectos. Los más comunes son: Magnesio, potasio, vitamina E, aceites de pescado, omega 3, bromelaína o bromelina (Piña), cayena (una especia), y el ajo.
En base a estos datos realizamos el trabajo con el fin de averiguar hasta que punto el uso repetido de estos alimentos interferían en el correcto control del tratamiento con anticoagulantes.
Nota: Como tabla para poder ver la composición de los alimentos se utilizó la Tabla de Composición de Alimentos Españoles 2ª Edición perteneciente a la Universidad de Granada.
Material y Método:
Se utilizaron unos cuestionarios donde se intentaron recoger los hábitos alimentarios que normalmente tenían por semana, introduciendo aquellos alimentos que por sus características pudiesen influir en los anticoagulantes, bien potenciándolos o inhibiéndolos.
Empezamos recogiendo datos del paciente tales como:
- Nº de teléfono, (con el fin de que sí presentaban alguno de los trastornos que estábamos estudiando poderles localizar y posteriormente realizar una dieta de corrección).
- Diagnóstico.
- Si se encontraba bien controlado.
- Si presentaba hemorragias o si era difícil de controlar.
- Edad.
- Sexo.
Posteriormente se realizaron tres encuestas relacionadas con los alimentos y su frecuencia de consumo, con la intención de conocer sus hábitos:
Encuestas:
- La primera pregunta fue: ¿Cuantas veces toma usted a la semana alguno de los siguientes tipos de leche o queso?
1 vez; 2 veces; 3 o más veces; Alguna vez; Todos los días.
Empezamos por los lácteos; dada la variedad de tipos de leche tuvimos en cuenta los que habitualmente se utilizan, y buscamos el contenido aproximado de vitamina K que contienen:
Nota: Las enriquecidas en calcio no la introdujimos por no ser de un uso muy frecuente.
Empezamos por los lácteos; dada la variedad de tipos de leche tuvimos en cuenta los que habitualmente se utilizan, y buscamos el contenido aproximado de vitamina K que contienen:
- Leche entera (4 ug de Vit.K/100g de alimentos).
- Leche desnatada (0,1 ug de Vit.K /100g de alimentos).
- Semidesnatada (Sin datos).
- Yogurt descremado (0,5 ug de Vit.K /100g de alimentos).
- Queso (Entre 20 y 50ug de Vit.K /100g de alimentos).
- Margarinas (Sin datos sobre Vit.K, pero importante por
- Mantequilla (60 ug de Vit.K /100g de alimentos).
Nota: Las enriquecidas en calcio no la introdujimos por no ser de un uso muy frecuente.
- La segunda pregunta fue: ¿Cuántas veces a la semana toma usted alguno de los alimentos que se indican?
1 vez; 2 veces; 3 o más veces; Alguna vez; Todos los días.
1 vez; 2 veces; 3 o más veces; Alguna vez; Todos los días.
- Aceite de girasol (500 ug de Vit.K /100g de alimentos);Vit.E: 48.70.
- Aceite de oliva (Sin datos).
- Judías blancas (Sin datos).
- Carne de Pollo (Asada: 300 ug de Vit.K /100g de alimentos).
- Carne de Cerdo (18 ug de Vit.K /100g de alimentos).
- Carne de Ternera (210 ug de Vit.K /100g de alimentos).
- Pescado (Por la grasa que contienen y por los aceites de pescado, ricos en omega 3, que potencia la acción de los anticoagulantes).
- Huevos (45 ug/100g de alimentos, otros autores 11ug de Vit.K /100g de alimentos).
- Garbanzos (Sin datos).
- Lentejas (Sin datos).
- Pan blanco (Sin datos).
- Pan integral (Por su contenido en fibra y su posible interferencia en el Calcio con motivo del contenido en ácido fítico).
- Pastas (Sin datos).
- Verdura fresca (Todas poseen contenido en Vitamina K; no hemos introducido las típicas que le son restringidas a los pacientes de anticoagulantes por encontrase habitualmente eliminadas de la dieta, de todas formas si hemos contado con
- Verduras congeladas (
- Kivis (Favorece el exceso de acidez lo que en algunos casos puede llegar a provocar una fragilidad capilar); Magnesio(Potencia la acción de los anticoagulantes).
- Ajo (Potencia la acción de los anticoagulantes)
- La tercera pregunta:
¿Cuántas veces obra usted a la semana sin ayuda de ningún tipo de laxante?
Todos los días una vez; Todos los días de2 a 3 veces; Cada dos días; Cada tres días; Cada cuatro días; Más de cinco días.
En este punto lo que buscábamos es el que un posible estreñimiento pueda favorecer la absorción de esta vitamina gracias a la flora bacteriana del intestino grueso (recordad que estamos hablando dela Vitamina K
¿Cuántas veces obra usted a la semana sin ayuda de ningún tipo de laxante?
Todos los días una vez; Todos los días de
En este punto lo que buscábamos es el que un posible estreñimiento pueda favorecer la absorción de esta vitamina gracias a la flora bacteriana del intestino grueso (recordad que estamos hablando de
DESARROLLO Y RESULTADOS DEL ESTUDIO:
El desarrollo del estudio lo realizamos en tres fases :
En la primera fase averiguamos el total de pacientes que habíamos estudiado, clasificándolos según se hallase:
a) INR controlado.
b) INR inestable.
c) INR pasados de rango.
d) Porcentaje medio de edad.
e) Porcentaje en cuanto al sexo.
El total de pacientes estudiados fueron de 323, de los cuales el 83% se encontraban dentro de la normalidad, el 15% presentaban inestabilidad en el control y un 2% se encontraban pasados de rango.
El total de pacientes estudiados fueron de 323, de los cuales el 83% se encontraban dentro de la normalidad, el 15% presentaban inestabilidad en el control y un 2% se encontraban pasados de rango.
En cuanto a la edad, los pacientes controlados se encontraban alrededor de los 63 años; los inestables 64 años y los pasados de rango 61 años.
El total de pacientes En cuanto al sexo, el 58% de los pacientes estudiados pertenecían al género masculino y el 42% al femenino.
Los resultados fueron los siguientes:
Pacientes con INR Controlado: En los pacientes que hemos utilizado como grupo control, la única observación que hemos podido realizar en comparación al resto de los dos grupos ha sido la relacionada con la pregunta sobre los problemas para Obrar; en ella hemos encontrado una ligera tendencia a problemas de estreñimiento, situación que aparece como inversa tanto en el grupo de pacientes con INR inestable como en los pacientes con INR pasados de rango. Desde el punto de vista del consumo de alimentos solo hemos observado una ligera tendencia al consumo de pan blanco en contra de los demás grupos donde la tendencia se dirige más hacia el consumo de pan integral. 
Pacientes con INR Inestable: Dentro del grupo de los Lácteos, vemos como existe una tendencia al consumo de leche entera, yogurt y quesos en contra del consumo de leches desnatadas y semidesnatadas del grupo control, no parece que presenten cierto rechazo al contenido en grasas que pudiese contener la leche, sin embargo sí parece tener este factor en cuenta en cuanto se refiere a las margarinas(con un supuesto añadido de vitamina E que al parecer potencia la acción de los anticoagulantes) y las carnes cuyo consumo en relación con el grupo control es mucho más bajo y que solamente es superado por el consumo de huevos que también posee un apreciable contenido en vitamina K. En cuanto a las verduras (que también poseen Vitamina K) parece ser que en relación con el grupo control existe una mayor tendencia al consumo junto con el ajo que como habíamos dicho anteriormente potencia la acción de los anticoagulantes.
A nuestro modo de ver la inestabilidad de este tipo de pacientes radica principalmente en el desequilibrio alimentario que presentan, pueden presentarse ocasiones en que la alimentación vaya más dirigida hacia alimentos con alto contenido en Vitamina K y por lo tanto los tiempos de Anticoagulación se acorten, sin embargo en otras ocasiones puede haber un incremento de alimentos con alto contenido en vitamina E, consumo de Piña o incluso de ajo lo que potenciaría la acción de los anticoagulantes y por lo tanto alargaría los tiempos.
Entonces para poder controlar este tipo de situaciones les entregamos a los pacientes una dieta corregida :
Entonces para poder controlar este tipo de situaciones les entregamos a los pacientes una dieta corregida :
ü Leche Desnatada o Semidesnatada: Al menos 3 veces por semana.
ü Yogurt: Unas 3 veces por semana.
ü Queso: Alguna vez por semana.
ü Aceite de Oliva: Todos los días.
ü Aceite de Girasol: Ninguno.
ü Mantequilla: Como mínimo 3 veces por semana.
ü Judías Blancas, Lentejas y Garbanzos: Como mínimo 1 vez por semana cada uno de ellos.
ü Pollo, Cerdo o Ternera : Alguno de ellos al menos 2 veces por semana.
ü Huevos: De 1 a 2 veces por semana.
ü Pan integral: Sustituido por el pan Blanco.
ü Lechugas: Tomarlas con mas frecuencia.
ü Manzanas: Con mas frecuencia.
ü Piña y Ajos: Ninguno.
ü Kiwis: Alguna vez a la semana.
Pacientes con INR Pasados de Rango:
Con este tipo de pacientes parece que lo tenemos un poco mas claro, para empezar vemos que el nivel de consumo de Yogurt es bajo con respecto al grupo control; esto puede hacernos pensar que la reconstrucción de la flora intestinal sea insuficiente con lo que no se favorecería la absorción de Vitamina K que podría encontrarse en los alimentos cotidianos.
Por otro lado el consumo de aceite de girasol es mas elevado lo que conlleva un aumento de Vitamina E que como vimos al principio favorece la acción de los anticoagulantes; también se aprecia un mayor consumo de margarinas, alimento que normalmente lleva también suplementos de Vitamina E.
El consumo de proteínas de origen animal parece no destacar mucho, concretamente en lo que se refiere al consumo de pollo, ternera y pescado en cambio si aparece una alimentación algo mas estable en cuanto al consumo de Cerdo y huevos; también se aprecia un consumo mayor de pan integral , es decir un aumento de fibra en la dieta , el problema que puede plantear un consumo excesivo de fibra en la dieta es que estos alimentos que la contienen poseen Ácido Fítico, compuesto que bloquea el metabolismo del calcio y por lo tanto podría interferir en su relación con la Coagulación.
También nos encontramos con un bajo consumo de verduras, con lo que el aporte de vitamina K al ser más bajo tampoco podría ayudar a favorecer el proceso de la coagulación. Y como punto final nos encontramos con un consumo ascendente de Piña y Ajos con lo que una vez más se estaría favoreciendo la potenciación de los anticoagulantes.
A este tipo de pacientes las recomendaciones que hicimos fueron las siguientes:
ü Leche Desnatada o Semidesnatada: Sin cambios.
ü Queso: Preferentemente queso Fresco sin sal.
ü Aceite de Oliva: Todos los días.
ü Aceite de Girasol: Ninguno.
ü Mantequilla: Como mínimo 3 veces por semana.
ü Judías Blancas, Lentejas y Garbanzos: Como mínimo 1 vez por semana cada uno de ellos.
ü Pollo o Ternera: Alguno de ellos al menos 2 veces por semana.
ü Lechugas: Tomarlas con mas frecuencia.
ü Piña y Ajos: Ninguno.
ü Añadir al agua de beber: Unas gotas de Limón
CONCLUSIONES y RESULTADOS:
Los resultados obtenidos tras la evaluación de los distintos datos, nos confirmaron la hipótesis de trabajo que teníamos al principio del estudio en la que afirmábamos la posibilidad de que algún alimento(no reconocido entre los típicos prohibidos a los pacientes en tratamiento con Dicumarínicos) pudiese interferir de alguna forma en los tratamientos con anticoagulantes; en vista de estos resultados, establecimos una reunión con los pacientes que se encontraban con INR inestable y pasados de rango y les entregamos las dietas que hemos expuesto anteriormente. Pasado un mes volvimos a realizar un nuevo control con ellos, encontrándonos que el 79% ya se encontraban controlados frente a un 21% que aún se encontraba alterado; con lo que al final nos quedó confirmado la estrecha relación que existe entre algunos alimentos y este tipo de tratamiento.
NOTA FINAL:
En todo el estudio hubo un punto que me llamó la atención de una forma muy particular y es la relación directa que tiene la Vitamina K con los osteoblastos y por lo tanto su relación con el sistema óseo, por lo que al encontrarnos con pacientes que se encuentran en tratamiento con fármacos cuyo objetivo principal es bloquear la síntesis de Vitamina K, se me ocurrió que habría que tener en cuenta algunas cuestiones:
- Ya que el bloqueo de vitamina K impide en cierta medida la posibilidad de formación de hueso, ¿se está teniendo en cuenta los posibles trastornos óseos que este tipo de tratamiento puede llevar a los pacientes que se encuentran en tratamiento con Dicumarínicos? No os parece que sería recomendable hacer en este sentido un seguimiento.
- ¿Se ha tenido en cuenta la capacidad de metabolización del calcio en este tipo de pacientes?. Observad que la gran mayoría, son personas mayores de 50 años por lo que su capacidad de absorción y metabolización del calcio se encuentra reducida, por lo que habría que tener en cuenta los distintos procesos digestivos y averiguar hasta que punto metabolizan mejor o peor este mineral.
- ¿Se está llevando a cabo un seguimiento óseo a este tipo de pacientes? Sería fundamental realizar un seguimiento empezando por ver como se encontraban antes de comenzar el tratamiento y pasado un tiempo repetirles el estudio con el único fin de ver si en realidad los anticoagulantes afectan o no a la estructura ósea.
AGRADECIMIENTO:
Equipo de Trabajo.-
Centro de Salud de San Jerónimo: Begoña Rodríguez Ríos*, Dr.Fernando Carrasco Díaz**, Dra. Alicia Rodríguez Fernández**, Mercedes Vidal Ortega*** y Pedro Sánchez Márquez****.
Hospital Virgen Macarena: Dr.Antonio Reche García**, Coral Delgado Moreno***, Mª Gracia Solís Rodríguez**** y Antonio Díaz Caballero*****
Colaboradores.- Carmen Mª Toro Solís y Antonio José Toro Solís.
(*Directora de Enfermería del Centro de Salud de San Jerónimo, **Hematólogos del departamento de Coagulación, ***D.U.E., ****Auxiliar de enfermería, *****Subdirector del Departamento de Evaluación del Hospital Virgen Macaren)
BIBLIOGRAFÍA UTILIZADA:
- Farreras / Rozman. Año 1996.
- Las vitaminas (José Colastra). Año 1990.
- Potenciación del efecto del medicamento e interacciones metabólicas y de biodisponibilidad. (Web Bites Solgar). Octubre 2000.
- Cosas que afectan nuestro INR (Traducido por teresa Molina, Bandolier Library Things that
affect our INR . Bandolier: 10-Jun-2002.
- Fármacos que interaccionan con los cumarínicos. (Farreras / Rozman) Año 1996.
- Las Vitaminas y la Salud (Claude Binet) Año 1986.
- Guía clínica de enfermería. Nutrición y Dietética (Mary Courtney Moore) Año 1994.
- Nutrición Humana principios y aplicaciones (Anderson Dibble, Mitchel Rynbergen) Año 1988.
- Dietética, Dietoterapia y Nutrición artificial para enfermeras. (Mª Lourdes de Torres Aured). Año 1997.
- Tratamiento Anticoagulante Oral (Dr. Angel José González Ordóñez Servicio de Hematología-Avilés Febrero-96 .
- La gran guía de la composición de los alimentos (Medalla de plata de
- Tabla de Composición de Alimentos Españoles. 2ª Edición aumentada de
